諮詢專線:0800-305305
本項線上討論
   

 

 

 

您可以線上討論之外
也可以撥打免付費諮詢專線:
0800-305305

 

前言:
白血病就是血癌,是指人體的主要造血系統--骨髓產生了癌化病變。白血球負責對抗外來的微生物,是身體的防禦部隊,它和紅血球、血小板同樣是由骨髓製造。白血球失去了正常血球細胞應有的分化能力及老化死亡現象,不正常的白血球不斷的增生,逐漸的取代了骨髓內的正常造血細胞,於是將整個骨髓佔據並偏佈於血液中。當癌細胞佔據骨髓後,它所影響的已經不是只有白血球而已,紅血球血小板的功能同時也會受影響。
白血病可區分為急性和慢性兩種,急性白血病正如其名稱所示,來勢洶洶,不治療的話數個月或數星期即可致命。慢性白血病則病況較溫和,一般可以維持數年,甚至十幾年之久。
急性白血病為何會有那麼高的致死率呢?這是因為急性白血病的元凶--血癌細胞會迅速浸潤及破壞骨髓,正常的造血功能因此大受抑制而出現貧血,血小板缺乏及正常白血球缺乏等現象。貧血會令病人出現蒼白及無力感;血小板缺乏會導致瘀血,甚至嚴重的出血;正常的白血球缺乏導致抵抗力變差,容易感染發燒,甚至發生致命的敗血症及黴菌感染等。白血病最容易奪走病患性命的兩大原因便是感染和出血。血癌細胞從何而來呢?它是由在骨髓內的原始造血細胞發生基因突變,癌化而來。這種細胞分化能力變差,仍一直停留在沒有正常功能的原始狀態而不會成熟,但卻會一直分裂製造新的個體細胞。更要不得的是,它不具備正常白血球分化成熟後的自然凋零現象,隨著其族群的逐步擴張,逐漸對周遭的正常造血細胞構成壓擠、破壞,而形成前面所說的造血功能變差的現象。這種血癌細胞也會被釋放到血液來,甚至可侵犯肝、脾、淋巴、各類軟組織及器官,造成另一種嚴重的後果。有時血液中的血癌細胞過多,如每立方毫米血液裡多於十萬個時,也會因血液過於濃稠而有發生血栓的危險。
慢性白血病與急性白血病不同的地方在於它的血癌細胞還保存一些分化成熟的能力,雖然它的族群仍會逐漸的擴張,但是不像急性白血病那樣的迅速,出現的血癌細胞外型與正常成熟的白血球類似,對正常骨髓功能的傷害也不像急性白血病那樣嚴重。


分類:
小兒白血病中約98%為急性,其餘約2%為慢性骨髓性白血病。白血病的診斷必須抽取血液和骨髓做抹片檢查,由抹片上可看出血癌細胞的型態特徵。白血病依型態分類,可分為淋巴性白血病骨髓性白血病。除了型態學上的分類,白血病還可以依其細胞表面的免疫抗原、染色體檢查及更近期的分子生物學檢查做更詳細的分類。以下分別就型態學、免疫抗原及染色體變化預測預後及決定治療方式三方面加以介紹:
*以型態學區分:


1.急性淋巴性白血病:
急性淋巴球性白血病好發於 10歲以下兒童,成年人約佔20%左右。依FAB分類,又可將其分為:
a.L1型急性淋巴性白血病:最常見,占80%。
b.L2型急性淋巴性白血病。
c.L3型急性淋巴性白血病:一般表示為B細胞,只占1∼2%。治療同B細胞淋巴瘤,使用短而強力的化學治療,與一般急性淋巴性白血病需治療2∼3年的方式不同。

2.急性骨髓性白血病:
好發於成年人,約有 75~80%的病人超過20歲。依FAB的分類,可分為M1~M7型。
a.M0:未分化(Undifferentiated)
b.M1:急性未成熟骨髓芽球性白血病(Myeloblastic Leukemia without Maturation)
c.M2:急性成熟骨髓芽球性白血病(Myeloblastic Leukemia with Maturation)
d.M3:急性多顆粒前骨髓細胞性白血病(Promyelocyte)
e.M4:急性骨髓單核球性白血病(Myelomonocytic)
f.M5:急性單核球性白血病(Monocytic)
g.M6:急性紅血球性白血病(Erythroleukemia)
h.M7:急性巨核細胞性白血病(Megakaryocytic Leukemia)。

3.慢性骨髓性白血病:
慢性骨髓性白血病是源於造血母細胞的一種惡性腫瘤。費城染色體 (Ph chromosome) 指的
是一個變短的第22對染色體,它出現在90-95%的慢性骨髓性白血病病例中,可說是慢性骨
髓性白血病的疾病指標。

4.慢性淋巴球性白血病:
慢性淋巴球性白血病好發 50歲以上中老年人。淋巴球可分為B細胞及T細胞,一般而言,
慢性B細胞白血病多於慢性T細胞白血病。

*以免疫抗原區分:
1.急性淋巴性白血病:
a.Common ALL:最常見,占60%,預後也最好。
b.Pre-B ALL:占15%,預後稍差。
c.B-ALL:只占1∼2%。治療同B細胞淋巴瘤,為期短(2∼3個月)而強力的化學治療。與一
般急性淋巴性白血病治療2∼3年不同。
d.T-ALL:占15%,患者一般年齡較大,發病時白血球數目較高,預後稍差,但是若使用較強
力的化學治療,也有不錯的成績。

2.急性骨髓性白血病:急性骨髓性白血病也有其特屬的細胞免疫抗原,尤其M7型的診斷常需依賴特有的標記。

*以染色體變化預測預後及決定治療方式:
1.急性淋巴性白血病:
a.染色體數大於或等於53及隱藏式的染色體12及21轉位(第12對及第21對染色體的位置
互換)預後良好。
b.費城染色體(染色體9及22轉位)以及嬰兒好發的染色體4及11轉位則預後差。

2.急性骨髓性白血病:
a.染色體8及21的轉位:占8∼10%,多為M2型,預後中等。
b.染色體16之反向:也占8∼10%,多為M4型,預後不錯。
c.染色體15與17的轉位:為M3型所特有,預後極佳。


發病年齡層:
白血病是最常見的兒童癌症,占台灣兒童癌症36%。直到目前,白血病仍是台灣地區兒童癌症第一位,家中若有人罹患白血病,其兄弟姊妹罹病機會較正常人提高約4倍。兒童急性淋巴性白血病發生率約為急性骨髓性白血病的3倍,每一個年齡皆可能罹患白血病,急性淋巴性白血病發生率最高的在出生到15歲間,尤以3∼5歲為最高峰,急性骨髓性白血病則大人、小孩機率差不多,男女發病的比率並無太大差異。


致病原因 :
大部份的白血病發病原因不清楚,小部份可以找到的原因可歸類為: 
1.放射線
正常人罹患白血病的機率在兩萬五千分之一左右,但曾身處在原子彈爆炸圈一公里以內的居民,倘若倖存,其於數年之後罹患白血病的機率就高達六十分之一左右。另外懷孕婦女接受腹部 X照射,新生兒罹病率也較高。


2.化學藥劑
長期接觸有機苯 (Benzene)的工人,或曾接受過含氫化合物(Alkylating agents)化學治療的病人,其罹患白血病的機率也比正常人高。


3.遺傳或基因突變
先天染色體異常,如唐氏症 (Down's syndrome)布倫氏症候群(Bloom's syndrome)等先天疾病可能會誘導白血病的發生。如家中有人曾罹病其機率較高。


4.自體免疫性疾病
自體免疫的缺陷可能與慢性淋巴球性白血病有關。


5.病毒咸染
目前已知第一型人類 T淋巴球細胞性病毒(HTLV-I)病毒感染與成年型T細胞白血病有關。


症狀:
1.急性白血病發病時間非常短,約幾個星期。其症狀如下:
*貧血:
正常紅血球受到血癌細胞的侵犯,無法形成,所以貧血。患者臉色蒼白、食慾減退、活動力
減退,甚至因極度貧血導致心臟衰竭、呼吸困難、心跳加快。
*出血:
正常血小板因血癌細胞侵犯,無法形成,容易出現瘀青、出血斑點,例如流鼻血、牙齦出血、
皮膚出現點狀或塊狀出血、女性會出經血過多或是不止的情形
*不明原因發熱:
血癌細胞迅速成長,破壞迅速,會使得新陳代謝亢進,可以引起幾個星期、甚至數月不明原
因發燒。另外,由於正常白血球無法形成,造成抵抗力差,易感染而發燒。
*器官腫大:
血癌細胞侵犯到肝臟、脾臟、淋巴腺、胸腺等,造成器官的腫大。某些骨髓性白血病會造成
牙齦肥厚或在皮下組織形成腫瘤。急性淋巴球性白血病則較會侵犯中樞神經,如腦膜等構
造,引起腦部病變。
*骨頭疼痛:
血癌是由骨髓開始再往外侵犯,骨髓膨脹,骨膜受到拉伸,所以引起疼痛,膝蓋的上下方最
明顯。

2.慢性骨髓性白血病

依其病程可分為慢性期、加速期及芽球期。但約有 20%的病患不會出現任何症狀。慢性骨髓性白血病大部份出現在成年人,小孩比較少發病。其病程可分為初期的慢性期及後來的急性期。通常病人初次被診斷的時候都是在慢性期。
*倦怠感,體重減輕,發燒,左上腹脹痛(這是因為脾臟種大)等。
*白血球數目異常增加,但出現的白血球自最原始的芽細胞到完全成熟的顆粒球皆有,並以成熟的血球居多。嗜鹼性白血球數目通常也會增加。如果做細胞的染色體檢查更可進一步發現這些細胞都含有一種稱為費城染色體的異常染色體。
*紅血球的數目正常或稍微低下,血小板的數目則為正常或增加,因此較少出現不正常出血現象。
通常慢性期的病患只需用口服藥或簡單的治療即可控制病情,平均約能維持三年多,此後就要當心病情是否惡化。如果病人的不成熟白血球比率增多了,變得越來越不容易控制,脾臟也越來越大,貧血變得更嚴重了,血小板也越來越少,病人開始變得更容易出血,這就要懷疑是否病情已進入加速期或轉型期。數月之後,可能病情會進一步惡化,變得跟急性白血病一樣,稱為急性期。

3.慢性淋巴球性白血病
慢性淋巴球性白血病比慢性骨髓性白血病之進展更為緩慢,在早期被診斷的病患其中位存活期一般在七年以上。這種病幾乎都出現於老年人,此病的表現在惡性病中可說是相當溫和了。初期病人最常出現的症狀是無意間被發現的淋巴球增生,且大部份的淋巴球為貌似正常之小淋巴球。這時病人可以毫無症狀或出現免疫力變差的跡象,如長帶狀皰疹,肺炎等。其次可能出現淋巴腺腫大,肝脾腫大,貧血及血小板減少等症狀。也可出現免疫力異常的現象,如出現自體免疫導致的溶血及血小板破壞等。部份患者可能會因腹膜腔後淋巴結腫大而引起腸胃道與泌尿道阻塞的情形。依Rai氏的分法可分為五期:
第零期:淋巴球數大於每立方毫米一萬五千,且無其他異常。此期的病人其中位存活常大於十年。
第一期:淋巴球增生且有淋巴腺腫大,其中位存活常大於七年。
第二期:淋巴球增生加上肝或脾腫大,其中位存活常大於七年。
第三期:淋巴球增生加上貧血(非自體免疫所導致),其中位存活約三年。
第四期:淋巴球增生加上血小板減少(非自體免疫所導致),其中位存活約三年。


診斷:
1.血液常規檢查
白血球數目增高,可能增加到數十萬以上,且出現大量不成熟之白血球。紅血球及血小板的
數目可能會下降,血紅素也偏低。
2.周邊血液抹片
抹片結果呈現出許多髓芽細胞,這些細胞就不熟成的白血球。
3.骨髓穿刺切片檢查
骨髓穿刺的部位通常在胸骨或是骨盆腔處的腸骨脊來抽取,醫師會消毒皮膚後,注射局部麻醉劑,再以穿刺針穿過皮膚,並以特殊針頭鑽過骨頭,到達骨髓腔抽取少量骨髓血。


治療:
1.化學治療:
全身性化學治療為白血病最主要的治療方式,化學治療可分為兩大階段,第一階段即引導緩解,第二階段為鞏固治療。


(1)引導緩解:
*引導治療所用的藥在急性骨髓性白血病為cytosine arabinoside 和doxorubicin類;急性淋巴球性白血病為vincristine和類固醇,有些再加上doxorubicin、 cyclophosphamide等。
*緩解,乃指白血病細胞在接受治療後,暫時從血液中消失,這時的血液及骨髓檢查,已看不見血癌細胞,同時正常的血球成分都已恢復,因白血病而腫大的淋巴腺及其他器官也恢復了正常。雖然這時病人看似已病好了,其實不然,血癌細胞只是暫時潛伏起來,正伺機而動,如果不再施以第二階段的治療,很快疾病就會復發。因此,在達到初步緩解成功之後便要趕快進入第二階段的治療。


(2)鞏固治療:
一般採用高劑量化學治療,如果要進行骨髓移植,也可以在這時進行。鞏固治療的目的在求更徹底的消滅殘餘的白血病細胞,以達到根治的目的。急性淋巴球性白血病及急性骨髓性白血病所用的藥略有不同,並且在達到緩解之後,淋巴球性白血病尚需做中樞神經的預防工作(通常是要用methotrexate打入腦脊髓液內多次),及後續的維持性治療(即長期服用較低毒性的化學治療藥物,持續兩年之久)。這是因為淋巴球性白血病,約有35%的比率會侵犯到中樞神經,且維持性治療可以進一步降低其復發率。

另依不同的白血病分類來說明其治療方式:

(1)急性骨髓性白血病
近年來急性骨髓性白血病( AML)化學治療及幹細胞移植之進步,約有20~60%已經可以治癒。除了高劑量的化學治療外,在緩解期間是否需要鞏固療法及維持療法以達到total cell kill
的觀念,以及最近急性前骨髓性白血病的分化誘導療法,不用高劑量的化學治療而只以全反 式維甲酸的誘導分化療法,也能得到極高的緩解率等等,使得深思到急性骨髓性白血病的治 療是不是一定需要強力以及長期持續性的化學治療。


*7+3療法
此化學療法為急性骨髓性白血病的標準療法,使用Cytarabine (Ara-C,100~200mg/m2/day,
iv連續注射7日),合併daunorubicin (45mg/m2/day, iv連續注射3日),結果得到60%
到80%的完全緩解率,然而病人仍須接受鞏固療法或長期性的維持療法。其長期存活率約為
20~30%。

*5+2療法
 以idarubicin( 5~10mg/m2/day, iv連續注射2日)取代DNR的方式,骨髓抑制較嚴重但效
果較佳。

*高劑量療法(high-dose Ara-C treatment )
以高劑量Cytarabine作為鞏固療法比傳統的療法可以改善病患之預後。但是使用高劑量
Ara-C治療,其毒性明顯增加,老年患者可能因無法承受其毒性而致死亡。由於急性骨髓性白病患不一定能夠接受骨髓移植治療,因此對較為年輕且體能狀況較佳的病患而言,採用高劑量Ara-C來作為急性骨髓性白血病之誘導緩解治療,可以明顯延長完全緩解期,並增加五年之無病復發率,似乎是一項不錯的選擇。


*分化誘導治療(differentiation therapy)
在1988年,中國上海王博士利用全反式維甲酸(All-trans retinoic acid)來治療急性前骨髓性白血病,得到了高達90%的完全緩解,這個研究成果震驚了醫學界,也建立了第一個以分化誘導來治療癌症的案例,這就是所謂的「分化誘導療法」。
這療法的缺點之一是一旦停止用藥,馬上會有復發的現象。所以法國臨床研究將此治療法加以改良,即最初診斷時以全反式維甲酸治療,待病人緩解時再施以Ara-C +DNR化學療法,以避免可能的復發。而全反式維甲酸併用化學療法,其四年無病存活率高達76%,皆較單獨使用化學療法為優。

*三氧化砷(arsenic trioxide)
三氧化砷(arsenic trioxide)為我國古老藥方,最近在中國被發現可以治療急性前骨髓性白血病。它不會產生傳統化學療法的副作用,只有少數人會有皮疹、頭暈、疲倦、肌肉骨骼痛及輕微的高血糖。

(2)急性淋巴球性白血病
常用的治療藥物包括:Daunorubicin、Vincristine、Prednisolone、L-asparaginase。疾病緩解後其鞏固性治療藥物包括Methotrexate、Ara-C、VP-16等。之後會再給予口服6-MP及
Methotrexate進行維持性治療。由於急性淋巴球性白血病常會侵犯中樞神經系統,所以醫師可能會併用頭部放射線治療或脊髓腔內注射化學治療。骨髓移植和周邊血幹細胞移植用於急性淋巴球性白血病也有不錯的成效。

(3)慢性骨髓性白血病
*治療開始是以 Busulfan、Hydroxuurea之類的化學藥物,即可達到緩解。部份病患在使用干擾素後有30~40%達到緩解,且存活時間也較長,但通常無法根治。高劑量化學治療合併骨髓移植是唯一可以根治的療法,成功率可達50~65%,但此治療建議40歲以下、發病時間短、預後較佳的病患可考慮。

*α型干擾素治療
化學治療可使白血球數快速下降,達到所謂血液性的緩解,但對骨髓中病變的慢性骨髓性白血病細胞及其費城染色體通常沒有或只有短暫的影響。干擾素可以作用於慢性骨髓性白血病細胞及其周圍環境上,因而使得部份病患可以達到真正染色體性的緩解。近年來的臨床試驗也紛紛證實α型干擾素的治療可延長病患的存活期,減少轉化成急性期的比例,因此,IFN-α 已成為無法進行骨髓移植病患的最佳治療選擇。

(4)慢性淋巴球性白血病
疾病早期如沒有特殊症狀,並不需急於治療,因為此時給予化學治療對整體存活率,並無明顯的增加。治療的目標在改善及維持良好的生活品質。當症狀出現時,給予症狀治療例如針對貧血進行輸血,對血小板減少者輸血小板,用適當的抗生素治療感染等,除此外,可考慮給予化學治療,化學治療通常以口服藥劑開始,常用藥物包括:Cyclophosphamide、Chlorambucil、Prednisolone等藥物。其它抗癌新藥如:Fludarabine、2-deoxycoformycin、2-chlorodeoxyadenosine也有不錯的療效。

3.骨髓移植
對於少數白血病細胞有特殊染色體轉位的特高危險群,或不易達成緩解者,以及骨髓早期(指達緩解後18個月內)復發的急性淋巴性白血病,若可能的話,可在緩解後做異體骨髓移植。要做骨髓配對,必須先抽血檢驗患者與兄弟姊妹的HLA(人類組織抗原)。一般教學醫院大都有這項檢驗,每個兄弟姊妹相合的機率為1/4。

 

 
諮詢專線:0800-305305
本項線上討論